Quel est l’objectif d’un plan personnalisé d’accompagnement ?
Le plan personnalisé d’accompagnement est consacré à l’anticipation, à la coordination et au suivi des prises en charge sanitaire, psychologique, sociale et médico-sociale d’une personne gravement malade et de son entourage, y compris après son décès.
Ce dispositif est mis en place que la personne soit à domicile ou hospitalisée.
L’objectif d’un plan personnalisé d’accompagnement est notamment :
- de pouvoir identifier et respecter les préférences de chaque personne gravement malade ;
- de soutenir la participation de la personne concernée à une prise de décision partagée,
- d’améliorer la qualité des soins et de la communication,
- de diminuer les hospitalisations évitables, les traitements agressifs non souhaités, les décisions de crise,
- de favoriser le recours aux soins palliatifs au moment approprié.
Concrètement, il s’agit d’un dispositif de soutien à la personne malade qui s’organisera autour de temps d’échanges avec un soignant. Les discussions porteront sur l’anticipation, la coordination et le suivi de sa prise en charge globale afin de lui permettre d’exprimer ses préférences en termes de parcours de soins et de vie.
Ces échanges sont consignés par écrit et sont évolutifs. Un professionnel de santé référent est chargé d’assurer le suivi de ce plan.
Quand un plan personnalisé d’accompagnement peut-il être élaboré ?
La loi du 26 mai 2026 prévoit d’élaborer un plan personnalisé d’accompagnement :
- après l’annonce du diagnostic d’une affection grave,
- en cas d’aggravation d’une maladie chronique,
- en cas de début de perte d’autonomie.
Qui peut élaborer le plan personnalisé d’accompagnement ?
C’est un médecin ou un professionnel de santé de l’équipe de soins qui propose au patient d’élaborer un plan personnalisé d’accompagnement.
Si la personne concernée le souhaite, elle peut associer sa personne de confiance, un parent, un proche ou un bénévole d’accompagnement à ce processus d’élaboration ainsi qu’à son actualisation.
Ce plan se formalise par écrit, ou par tout autre moyen compatible avec l’état de santé de la personne malade. Ce document peut être annexé aux directives anticipées. Avec le consentement du patient, il est déposé dans son espace numérique de santé (Mon espace santé).
Que contient le plan personnalisé d’accompagnement ?
Le contenu exhaustif du plan personnalisé d’accompagnement reste à définir mais la loi prévoit déjà qu’il comporte :
- une partie relative à l’évaluation et à la gestion des symptômes d’inconfort de la personne malade,
- une partie relative à la prise en charge de sa douleur,
- une partie relative à la prise en charge de sa perte d’autonomie,
- la vérification de la possibilité matérielle, humaine et médicale d’une hospitalisation à domicile,
- une sensibilisation de la personne de confiance, des proches désignés par le patient et de toutes personnes chargées d’une mesure de protection de la personne en fin de vie,
- une information sur les droits et sur les dispositifs d’accompagnement sociaux, économiques et psychologiques dont elle peut bénéficier,
- une information sur la possibilité de rédiger ou de modifier ses directives anticipées.
Actuellement, la stratégie décennale des soins d’accompagnement (2024-2034) prévoit dans sa mesure 3 la mise en œuvre pour chaque personne d’un plan personnalisé d’accompagnement, cette mesure d’anticipation est proche de celle de l’ACP : « ce plan personnalisé permettra, dès le diagnostic, aux patients d’exprimer leurs préférences et aux professionnels d’élaborer la prise en charge globale adaptée à leur situation. Dans 10 ans, toutes les personnes affectées par une pathologie à haut degré de prévisibilité et celles pour lesquelles les chances de rémission sont élevées se verront proposer ce plan personnalisé de soins d’accompagnement – l’objectif est de 500 000 patients d’ici 10 ans. »
Un modèle de plan personnalisé d’accompagnement est en cours d’élaboration par la Haute Autorité de santé (HAS) qui permettra de définir sa forme et la façon dont ce dispositif s’intégrera désormais dans le parcours de soins des patients.
Cette démarche anticipative dans le parcours de soins représente une évolution majeure pour aligner les soins palliatifs et d’accompagnement sur les volontés et besoins des personnes malades et améliorer la qualité de leur fin de vie.