Le traitement de la douleur en fin de vie

Les mécanismes de la douleur

Trois mécanismes peuvent produire une douleur, et les distinguer permet d’ajuster la réponse thérapeutique :

• douleur nociceptive : lésion tissulaire et stimulation des nocicepteurs périphériques (douleurs inflammatoires, musculaires, fractures…) ;
• douleur neuropathique : lésion du système neurologique somatosensoriel (diabète, zona, iatrogénie des traitements anticancéreux, radiculopathies, lésions médullaires ou cérébrales, amputation…) ;
• douleur nociplastique : dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur (fibromyalgie, syndrome de l’intestin irritable, glossodynie, spondylarthropathies…).

Ces douleurs peuvent être mixtes, associant plusieurs mécanismes, notamment dans les cancers, certaines douleurs post-chirurgicales complexes, ou les douleurs lombaires chroniques avec atteinte nerveuse. Le mécanisme peut également évoluer dans le temps (une douleur nociceptive peut devenir nociplastique).

La douleur provoquée par les soins (pansements, aspirations trachéales, ponctions, mobilisation des personnes alitées…) relève le plus souvent d’un mécanisme nociceptif, parfois avec une composante neuropathique. Sa prévention est impérative et relève de la responsabilité des soignants, en particulier pour les personnes vulnérables ou en fin de vie.

Douleur aiguë, douleur chronique, approche biopsychosociale

La douleur aiguë évolue sur moins de trois mois, correspond à un excès de nociception utile (signal d’alarme) et doit disparaître avec le traitement de sa cause : le traitement est symptomatique immédiat, associé à une démarche étiologique.

La douleur chronique est un syndrome multidimensionnel : persistance ou récurrence au-delà de trois mois, réponse insuffisante aux traitements médicamenteux, détérioration progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles.

L’approche biopsychosociale de la douleur chronique considère qu’elle est influencée par des facteurs biologiques (lésions, inflammation, anomalies neurologiques), psychologiques (émotions, anxiété, dépression, catastrophisme, croyances, stratégies d’adaptation) et sociaux (contexte familial, professionnel, culturel, soutien social). Elle implique une prise en charge multidisciplinaire (médecins, psychologues, kinésithérapeutes, infirmiers…), orientée vers la qualité de vie, l’autonomisation et la réhabilitation fonctionnelle plutôt que la seule élimination de la douleur, avec des stratégies régulièrement réévaluées.

Les médicaments de choix pour lutter contre la douleur sont les antalgiques

Il existe différentes douleurs en fin de vie auxquelles les médecins répondent par des médicaments adaptés. Cette réponse nécessite un diagnostic du mécanisme de la douleur par un examen clinique du patient. Il est possible que plusieurs mécanismes douloureux soient en jeu chez un même malade, rendant complexe la prise en charge palliative de certains patients.

Depuis 2010, la référence en matière de classification des antalgiques est la classification de Lussier et Beaulieu, fondée sur le mécanisme d’action, et non plus l’ancienne classification par paliers de l’OMS, aujourd’hui jugée obsolète par la communauté scientifique — y compris pour la douleur cancéreuse. Le choix du traitement dépend donc à la fois du mécanisme de la douleur et de son intensité : par exemple, pour une douleur d’arthrite inflammatoire, un AINS est recommandé en première intention, et non un opioïde fort, qui n’est pas indiqué dans ce contexte.

On distingue notamment :

• les antalgiques antinociceptifs : non opioïdes (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens) et opioïdes (codéine, tramadol, morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl) ;
• les antalgiques à effets mixtes (nociceptif et neuropathique), comme le tramadol ;
• les traitements visant à réduire l’hyperexcitabilité du système nerveux central : néfopam, antiépileptiques gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline), antagonistes NMDA (kétamine, méthadone) ;
• les traitements renforçant les contrôles descendants inhibiteurs de la douleur : antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine, duloxétine) ;
• les traitements agissant sur l’hyperexcitabilité périphérique : carbamazépine, oxcarbazépine, topiramate, capsaïcine, toxine botulinique, lidocaïne ;
• d’autres classes : triptans, corticoïdes, MEOPA (mélange équimoléculaire oxygène/protoxyde d’azote).

Gestion des effets indésirables fréquents des opioïdes

Quels sont les médicaments qui existent pour soulager les autres symptômes les plus fréquents en fin de vie ?

L’un des symptômes fréquents en fin de vie est l’essoufflement, ou dyspnée. Elle a plusieurs causes. Selon son origine, on pourra la soulager avec des benzodiazépines ou de la morphine. S’il y a une obstruction bronchique, on pourra prescrire de la corticothérapie et s’il y a beaucoup d’encombrement bronchique de la scopolamine.

Les nausées et les vomissements surviennent aussi fréquemment en fin de vie. Ils peuvent être soulagés par des antiémétiques, des corticoïdes ou des anxiolytiques comme le lorazépam ou l’alprazolam. Si le patient présente des lésions buccales, on le traitera avec des soins de bouche répétés à la bétadine, par exemple. Des laxatifs ou des traitements opioïdes aident en cas de constipation. Si le patient présente des signes d’occlusion intestinale, le médecin peut prescrire des antiémétiques comme l’halopéridol, des antisécrétoires comme la scopolamine, des antalgiques ou des corticoïdes.

Quant à l’anxiété et à la dépression, elles peuvent apparaître à l’annonce du diagnostic, d’une récidive ou à l’approche de la mort. Ces symptômes sont soulagés par un suivi psychologique et un traitement antidépresseur (fluoxétine, par exemple) et/ou anxiolytique (bromazépam, alprazolam, par exemple).

Que faire en cas de souffrances réfractaires ?

Devant une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté, une sédation proportionnée peut être proposée. Elle vise une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience par des moyens médicamenteux, de façon transitoire, intermittente et potentiellement réversible, adaptée à la profondeur et à la durée nécessaires pour soulager le symptôme. Le midazolam est la molécule sédative de choix avec un mode d’administration injectable par voie intraveineuse (à privilégier) ou sous-cutanée. Il n’est pas disponible en ville mais peut faire l’objet d’une rétrocession hospitalière.

Comme pour toute thérapeutique, les pratiques sédatives palliatives nécessitent d’obtenir le consentement éclairé du patient s’il est en capacité de l’exprimer.

Une sédation peut également être utilisée en cas d’urgence palliative : détresse asphyxique, hémorragique ou agitation terminale.

La sédation profonde et continue jusqu’au décès, introduite par la loi Claeys-Leonetti, est une pratique sédative particulière car d’emblée irréversible et qui, contrairement aux pratiques palliatives symptomatiques proportionnées, nécessite le recours à une procédure collégiale.

Des thérapies complémentaires pour soulager la douleur en douceur ou aider au confort quotidien

Hypnose, acupuncture, toucher-massage, auriculothérapie, etc. En France, de plus en plus de personnes malades ont recours à ces thérapies complémentaires. Certaines peuvent être pratiquées par des professionnels médicaux ou paramédicaux, formés à ces techniques dans le cadre de formations universitaires diplômantes ou dans le cadre de la formation continue. On parle aussi pour les désigner « d’interventions non médicamenteuses (INM) ». En fin de vie, ces thérapies complémentaires peuvent être utilisées pour prendre en charge des symptômes d’inconfort ou des douleurs afin de mieux soulager les personnes malades et pour améliorer leur qualité de vie.

Les techniques et thérapies complémentaires utilisables pour le traitement de la douleur (liste non exhaustive, hors techniques interventionnelles invasives) peuvent être classées ainsi :

Interventions physiologiques

• Activité physique : rééducation/kinésithérapie, balnéothérapie, activités psychocorporelles (yoga, taïchi, qi gong), activité physique adaptée (APA)
• Neuromodulation : neurostimulation transcutanée (TENS), stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS), stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS)
• Acupuncture, toucher-massage, thermothérapie
• Photobiomodulation, stimulation vagale
• Stratégies d’auto-régulation en néonatologie (peau à peau, emmaillotage, succion non nutritive)

Interventions psychologiques et cognitivo-émotionnelles

• Biofeedback, thérapies cognitivo-comportementales (dont pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement)
• Thérapie par médiation animale, distraction, thérapie par le rire, sophrologie, relaxation
• Thérapies sensorielles par les arts (art-thérapie, musicothérapie), aromathérapie
• EMDR et IMO (mouvements oculaires)

Interventions de dissociation de l’expérience corporelle

• Réalité virtuelle et augmentée, hypnose

Il convient de privilégier les interventions bénéficiant de preuves d’efficacité et de sécurité dans l’indication donnée, mises en œuvre par des professionnels de santé formés.

Les thérapies complémentaires ne remplacent pas les traitements prescrits par le médecin. Certaines d’entre elles peuvent interagir avec les traitements prescrits : en parler avec son médecin permet d’orienter vers l’intervention la plus adaptée.