Covid-19 et fin de vie : veille de la littérature internationale

Veille de la littérature internationale, réalisée par Sandrine Bretonnière et Caroline Tête, 6 juillet 2020

Toutes les revues internationales majeures (Science, Nature, JAMA, The Lancet, NEJM, BMJ, JPSM etc.) ont développé des collections/ressources spécifiques Covid-19. Les articles publiés dans ce cadre sont généralement en accès libre.

A noter : le numéro de mai-juin du Hastings Center Report est entièrement consacré au Covid et aux réflexions éthiques qu’il engendre à court, moyen et long terme.

 

Enjeux éthiques

  • Ballantyne A, Rogers WA, Entwistle V, Towns C. Revisiting the equity debate in COVID-19: ICU is no panacea. Journal of Medical Ethics, 22 juin 2020, 5 p.
    Les auteurs soulignent l’effet pervers que représente la focalisation du débat public sur le triage et des critères qui lui sont associés pour l’entrée en reanimation. L’accès à la reanimation n’est pas un gage de survie : les données montrent que la majorité des patients qui entrent en réa en période Covid meure. Dans ce contexte, il est essential que les soins palliatifs – dans leur fonction d’expertise en gestion des symptômes – montent en charge, s’assurent que les molecules nécessaires comme le midazolam et le fentanyl (utilisées pour la sedation profonde et continue jusqu’au décès) soient accessibles pour les patients en fin de vie. En outre, ils suggèrent que des équipes de soutien interviennent pour aider les professionnels, les patients et leurs familles à communiquer sur les objectifs de traitements, les limites à poser et les conditions de fin de vie. L’équité, indiquent les auteurs, doit prendre en compte le benefice et le risque d’un séjour en réanimation et de ses conséquences.

 

  • Robert R, Kentish-Barnes N, Boyer A, Laurent A, Azoulay E, Reignier J. Ethical dilemmas due to the Covid-19 pandemic. Annals of Intensive Care, 17 juin 2020, vol. 10, n°1, 9 p.
    Les auteus analysent les questions éthiques qui se posent dans le contexte épidémique du Covid. Par exemple, le transfert des patients d’une région à l’autre doit être lu à l’aune de la balance bénéfice-risque pour le patient mais aussi du risque de propagation du virus dans des zones jusque là peu touchées. Concernant les décisions de LAT en réanimation, les auteurs privilégient une décision au chevet du patient par l’équipe en charge, comme cela se fait hors période de crise selon les process développés dans le champ de la réanimation, et non pas le recours à une équipe tiers (comme proposé dans certains protocoles de triage). Ils soulignent l’importance d’autoriser les visites des familles auprès des personnes mourantes en réanimation – des études préalables ont montré le risque de deuil pathologique des familles dont les proches sont décédés en réanimation. Enfin, les auteurs pointent les difficultés psychologiques rencontrées par les équipes soignantes en réanimation du fait de la réorganisation des services, du renforcement des équipes par des soignants extérieurs, de la pression engendrée par l’afflux de patients et d’une forte mortalité.

 

  • Smith M, Vermylen J, Hauser J. « You can see your loved one now ». Can visitor restrictions during Covid unduly influence end-of-life decisions? Hastings Bioethics Forum, 18 juin 2020, en ligne.
    Les auteurs s’interrogent sur l’impact de la politique qui a été mise en place pendant la crise liée au Covid-19 d’autoriser les visites de proches aux malades en fin de vie : cela n’aurait-il pas eu pour conséquence, dans certains cas, d’influencer les décisions de limitation ou d’arrêt de traitement ? Certaines familles et patients ont fait valoir ce point de vue : « si vous décidez d’une LAT, vous pourrez rendre visite à votre proche, » leur a-t-on dit. Les auteurs insistent sur la nécessité d’une vigilance collective et sur la nécessité de ne pas utiliser cet ‘appât’ de la visite pour éviter un conflit entre des médecins qui estiment que les soins sont devenus futiles et une famille qui souhaite que la médecine aille plus loin.

 

 

Soins palliatifs

Si la téléconsultation trouve encore des échos dans la littérature internationale, il semble que l’intérêt se porte sur l’organisation des soins palliatifs et la formation de personnel soignant aux soins palliatifs afin de renforcer les équipes de soins pendant la pandémie.

Chua IS, Jackson V, Kamdar M. Webside Manner during the COVID-19 Pandemic: Maintaining Human Connection during Virtual Visits. Journal of Palliative Medicine, 11 juin 2020, 3 p.

La pandémie de Covid-19 a entraîné une série de mesures barrières qui entravent la communication en soins palliatifs. Pour maintenir l’alliance thérapeutique, les soignants ont mis en place des consultations par téléphone et par visioconférence. Les auteurs, issus de plusieurs hôpitaux de Boston (USA), ont identifié une liste de compétences clés afin que ce système soit confortable pour tous. Il s’agit d’offrir un cadre adéquat (environnement calme, posture neutre, soutien technique) ; de parler sereinement avec le patient malgré le stress lié à la situation et à la technologie ; de maintenir un rythme dans la conversation en évitant les silences prolongés, par exemple ; de répondre aux émotions (laisser le patient prendre son temps) ; et de clôturer la consultation en faisant un résumé de ce qui s’est dit.

 

Fadul N, Elsayem AF, Bruera E. Integration of palliative care into COVID-19 pandemic planning. BMJ Supportive & Palliative Care. 11 juin 2020, 5 p.
En prévision d’une rationalisation des soins en soins intensifs dans le Nebraska (USA), les auteurs décrivent l’intégration de soins palliatifs dans la gestion de la pandémie de Covid-19. A partir d’une revue de la littérature, ils considèrent les algorithmes décisionnels pour rationaliser les soins, la formation des soignants sur la prise en charge des symptômes en fin de vie, les nouvelles technologies aidant à la fourniture de soins palliatifs (télémédecine) et le soutien de deuil des familles.

 

Shalev D, Nakagawa S, Stroeh OM, Arbuckle MR, Rendleman R, Blinderman CD, Shapiro PA. The Creation of a Psychiatry-Palliative Care Liaison Team: Utilizing Psychiatrists to Extend Palliative Care Delivery and Access During the COVID-19 Crisis. Journal of Pain and Symptom Management, 13 juin 2020, 10 p.
Au cours des mois de mars et avril 2020, la ville de New York a comptabilisé 170 000 cas Covid+, surchargeant les systèmes hospitaliers et entraînant un besoin sans précédent en soins palliatifs. Partant de ce constat, les auteurs présentent un modèle d’expansion rapide du personnel en soins palliatifs dans des conditions de crise, en utilisant des stagiaires en psychiatrie, supervisés et formés, du New York-Presbyterian Columbia University Irving Medical Center, pour fournir des soins palliatifs primaires dans les situations d’urgence. L’équipe de liaison psychiatrie-soins palliatifs a efficacement fourni des soins palliatifs au cours de la phase initiale et au plus fort de la crise Covid-19 à New York, gérant jusqu’à 16 nouveaux cas par jour et assurant un suivi longitudinal, permettant ainsi aux spécialistes des soins palliatifs de se concentrer sur la provision de services nécessitant une expertise.

 

Schoenherr L, Cook A, Peck S, Humphreys J, Goto Y, Tzril Saks N, Huddleston L, Elia G, Pantilat SZ. Proactive Identification of Palliative Care Needs Among Patients With COVID-19 in the ICU. Journal of Pain and Symptom Management, 13 juin 2020, 11 p.
Les auteurs rapportent la mise en place d’une pratique pro-active de leur équipe de soins palliatifs dans un hôpital de San Francisco : au lien d’attendre d’être sollicitée par les services de soins intensifs, l’équipe s’est rendue directement dans ces services, a examiné les dossiers-patients et discuté avec le médecin et l’IDE referents des patients pris en charge. Lorsque des besoins en soins palliatifs ont été identifiés, l’équipe de soins palliatifs est intervenue par téléconsultation. Du 30 mars au 10 mai 2020, 12 des 29 patients (41%) des patients admis en soins intensifs et ayant été considérés comme pouvant avoir besoin de soins palliatifs ont bénéficié de teleconsultation de soins palliatifs. Le motif principal d’intervention était le soutien au patient et/ou la famille. Les auteurs notent qu’il est important de développer des relations de manière plus systématique avec les équipes de soins intensifs afin de péréniser ce mode d’entrée des soins palliatifs en soins intensifs à l’avenir.

 

Personnes vulnérables

Khosravani H, Steinberg L, Incardona N, Quail P, Perri GA. Symptom Management and End-Of-Life Care of Residents With COVID-19 in Long-Term Care Homes. Canadian Family Physician, 12 juin 2020, vol. 66, n°6, p. 404-406.
Les auteurs détaillent les symptômes qui peuvent être ceux des personnes âgées Covid+ en Ehpad et les pratiques cliniques et pharmacologiques à mettre en œuvre. La dyspnée étant le symptôme le plus fréquent, ils recommandent d’être vigilant, de monitorer très régulièrement le patient, de mettre en place des bolus de morphine et, en cas de symptôme de détresse respiratoire aigüe, de combiner morphine et benzodiazépines. En cas de souffrance réfractaire, une sédation palliative doit être envisagée, en lien avec à un spécialiste de soins palliatifs. En conclusion, les auteurs soulignent la nécessité d’une évaluation et d’une gestion méticuleuse des symptômes des personnes Covid+ en Ehpad, la prise en compte de leurs besoins psychologiques (ainsi que ceux des professionnels les entourant), tout en mettant en balance le risque de contamination des professionnels de soins.

Sandrine Bretonnière et Caroline Tête