Covid-19 et fin de vie : veille de la littérature internationale

Veille de la littérature internationale, réalisée par Sandrine Bretonnière et Caroline Tête, 17 juin 2020

Toutes les revues internationales majeures (Science, Nature, JAMA, The Lancet, NEJM, BMJ, JPSM etc.) ont développé des collections/ressources spécifiques Covid-19. Les articles publiés dans ce cadre sont généralement en accès libre.

 

Enjeux éthiques

La littérature continue à aborder des enjeux éthiques liés au triage mais également, de manière inédite, la problématique de l’accès à une aide médicale à mourir en situation de pénurie du système de soins.

 

Azoulay E, Beloucif S, Guidet B, Pateron D, Vivien B, Le Dorze M. Admission decisions to intensive care units in the context of the major COVID-19 outbreak: local guidance from the COVID-19 Paris-region area. Critical Care, 5 juin 2020, 6 p.
Les auteurs, réanimateurs dans différents hôpitaux de l’AP-HP, proposent un arbre décisionnel pour l’entrée en réanimation, notamment en période Covid. Ils s’appuient sur les principes suivants : (1) anticiper, dès le premier examen clinique, l’admission possible en réa ; (2) collecter les éléments cliniques nécessaires à l’évaluation de la situation ; (3) s’arrêter sur la nature de la décision : cela peut être un refus d’admission car le patient ne souhaite pas aller en réa, la sévérité des critères n’exige pas la réa, l’entrée en réa constituerait une obstination déraisonnable (même si un lit est disponible), le patient bénéficie d’un suivi médical complet, incluant des soins palliatifs, afin d’éviter les souffrances et de pouvoir mourir dignement accompagné de ses proches ; lorsque le patient est admis en réa, il est évalué périodiquement (les traitements sont-ils efficaces, faut-il changer de stratégie thérapeutique et s’orienter vers du palliatif ; (4) quelle que soit la décision, le dossier médical doit être tenu à jour, le patient ré-évalué régulièrement, la famille ou la personne de confiance doit être informée, les besoins et les tensions en aval et en amont du service de réanimation pris en compte. Les auteurs soulignent la nécessité d’assurer un accompagnement de fin de vie pour les patients : les traitements peuvent être arrêtés, les soins continuent à être prodigués. Les droits des patients garantissent que ceux-ci doivent avoir accès à une analgésie et à la sédation profonde et continue jusqu’au décès pour éviter les souffrances. Des prescriptions anticipées doivent être préparées afin que les soignants puissent répondre à des requêtes urgentes de soulagement. Des efforts doivent être faits pour ouvrir des unités de soins palliatifs aigus. Ces propositions, expliquent les auteurs, ont pour objectif de réconcilier les impératifs éthiques de bienfaisance, d’autonomie et de dignité du patient avec l’efficience des soins, l’égalité, l’équité, la justice sociale et distributive.

 

Chen DT, Marshall MF, Sheperd L. Prioritize health care workers for ventilators? Not so fast. Hastings Bioethics Forum, 8 juin 2020.
Les professionnels de santé doivent être prioritaires dans l’allocation des respirateurs, prônent certains protocoles de triage. Les auteurs argumentent que cette priorité doit être remise en question pour plusieurs raisons. Les travaux qui ont été menés sur le triage en incluant les citoyens (hors période de pandémie) n’ont pas retenu cette option ; ce choix de priorité peut instiller un manque de confiance dans le système de santé de la part de ses usagers ; d’autres catégories de la population (chauffeurs de bus, salariés des supermarchés, etc.) peuvent aussi prétendre à cette priorité ; la priorité devrait plutôt leur être accordée sur les équipements de protection personnels, les tests, les dispositifs de soutien dans le cadre de leur exercice professionnel.

 

Stein, S, Clapp, J. Death during Covid-19: Redefining terminal illness, https://blogs.bmj.com/medical-ethics/2020/06/08/death-during-covid-19-redefining-terminal-illness/ 8 juin 2020.
En situation de pandémie, ne faut-il pas s’interroger sur la définition des maladies incurables et des soins palliatifs dans une perspective de réduction de la souffrance? De quelle manière ces définitions influent-elles sur les impératifs éthiques d’un accompagnement vers une mort digne? Telles sont les questions posées par les auteurs. Les protocols de triage se sont focalisés sur l’accès à la réanimation, excluant la question de l’accompagnement vers la mort et l’aide médicale à mourir. Le discours des soins palliatifs pendant la crise du Covid-19 s’est limité aux pratiques médicales et spirituelles sans aborder cette question de la mort assistée. Pourtant, en situation de pénurie des ressources, cette dimension de l’accompagnement est essentielle et devrait être abordée sous peine d’induire un abandon des patients à une mort indigne.   

 

Soins palliatifs

L’alliance thérapeutique avec les familles ainsi que les discussions relatives aux manœuvres de réanimation (ventilateurs, et réanimation cardiovasculaire) sont débattues dans la littérature.

 

Bakar M, Capano E, Patterson M, McIntyre B, Walsh CJ. The Role of Palliative Care in Caring for the Families of Patients With COVID-19. American Journal of Hospice and Palliat Medicine, 8 juin 2020, 3 p. – Disponible au centre de documentation
Les auteurs, issus d’une unité de soins palliatifs gériatriques à New York, livrent ce qu’ils ont mis en place, avec leurs collègues des services de soins intensifs et de gériatrie, pour préserver l’alliance thérapeutique avec les membres (grands et petits) des familles de leurs patients en fin de vie. Outre les actions liées à la visioconférence ou la possibilité d’envoyer, via une adresse mail dédiée, des messages, des dessins et des vidéos, ils ont mis en place un plan de communication afin que les familles soient moins stressées quand le téléphone sonne. De plus, les auteurs ont particulièrement pris en compte les besoins spirituels des patients et des familles, exacerbés par la pandémie de Covid-19. Ainsi, ils ont beaucoup travaillé avec les ministres de culte et les travailleurs sociaux afin que les patients et les familles puissent être soutenus tant spirituellement que matériellement durant cette période.

 

Koffman J, Gross J, Etking SN, Selman LE. Clinical uncertainty and Covid-19 : embrace the questions and find solutions. Palliative Medicine, 10 juin 2020, 3 p.
Dans cet éditorial, les universitaires anglais travaillant sur les thématiques de la fin de vie, font le bilan des questions relatives à l’incertitude soulevées par la pandémie de Covid-19. Les auteurs identifient trois grands champs de recherche possibles. L’étude des mécanismes décisionnels des médecins dans un climat émotionnellement stressant, avec un temps limité pour traiter un grand nombre de patients, permettrait d’identifier le rôle des facteurs externes et internes impliqués dans la prise de décision et ainsi réduire les biais décisionnels et le risque d’épuisement professionnel. La question du triage a suscité beaucoup de discussions pendant la pandémie offrant l’opportunité aux éthiciens de comprendre en détail les jugements impliqués dans les décisions médicales et procédurales. Enfin, les solutions virtuelles pour permettre de maintenir la relations soignant/patient/famille doivent, selon eux, être poursuivies afin d’évaluer leur mise en place, les obstacles rencontrés, les bénéfices apportés et les dommages inattendus.

 

Lee J, Abrukin L, Flores S. Early intervention of palliative care in the emergency department during the Covid-19 pandemic. JAMA Internal Medicine, 5 juin 2020.

Les auteurs rapporttent, brièvement, l’étude rétrospective observationnelle menée dans un hôpital new-yorkais au service des urgences. Il s’agissait de savoir si les conversations sur les objectifs de soins conduites, en collaboration avec l’équipe de soins palliatifs, avaient un impact sur l’utilisation de ventilateurs ou sur les manœuvres de réanimation pendant la pandémie. Les résultats sur 110 patients semblent montrer qu’après ces conversations aux urgences, la plupart des patients et de leur personne de confiance, renoncent à la ventilation mécanique et à la réanimation cardiopulmonaire. La tendance est plus forte chez les patients qui obtiennent une décharge que chez ceux qui sont hospitalisés.

 

Personnes vulnérables

La pandémie a permis, dans certains cas, de mettre en œuvre des téléconsultations pour les patients atteints de cancer. Les veilles précédentes donnaient le regard européen ou américain sur la question, l’article de Tashkandi concerne les pays arabes du Golfe.

 

Tashkandi E, Zeeneldin A, AlAbdulwahab A, Elemam O, Elsamany S, Jastaniah W, Abdullah S, Alfayez M, Jazieh A, Al-Shamsi H. Virtual Management of Cancer Patients in the Era of COVID-19 Pandemic. Journal of Medical Internet Research. 4 juin 2020, 17 p.
Les auteurs ont interrogé les oncologues dans les états arabes du Golfe sur la prise en charge virtuelle de leurs patients pendant le Covid-19. L’enquête, lancée par mail et sur les réseaux sociaux, visait à obtenir les points de vue des oncologues sur la sensibilisation, les défis et les préférences relatives à la télémédecine ainsi que la priorité en termes de traitements anti-cancéreux durant le mois d’avril. Ils ont reçu 222 réponses qui mettent en évidence le haut niveau de sensibilisation des répondants à la prise en charge virtuelle des patients. D’après les réponses, les défis majeurs restent l’examen physique du patient et l’accès à la technologie. Bien que les traitements palliatifs de seconde et troisième lignes peuvent être interrompus, les traitements néoadjuvants, adjuvants, per-opératoires et de première ligne palliative doivent, selon eux, continuer.

Sandrine Bretonnière et Caroline Tête