Covid-19 et fin de vie : veille de la littérature internationale

Veille de la littérature internationale, réalisée par Sandrine Bretonnière et Caroline Tête, 9 juin 2020

Toutes les revues internationales majeures (Science, Nature, JAMA, The Lancet, NEJM, BMJ, JPSM etc.) ont développé des collections/ressources spécifiques Covid-19. Les articles publiés dans ce cadre sont généralement en accès libre.

 

Enjeux éthiques

Les articles liés au triage sont moins présents. En revanche, les enjeux éthiques (autonomie du patient, bienfaisance, non-malfaisance, justice) et de santé publique, exacerbés par la crise du Covid-19, mobilisent les chercheurs. Aux Etats-Unis, le financement du système de santé, l’accès aux soins ou encore le respect des directives anticipées ont fait l’objet de publications récentes.

 

Blatt KB, Boyar KL. Lessons from Covid-19: why treating sick patients is bad business for hospitals. Hastings Bioethics Forum, 28 mai 2020 – en ligne.

Les auteurs abordent la question du financement du système de santé états-unien et l’impact du Covid-19 sur celui-ci. Les Etats-Unis consacrent 18% de leur PIB à la santé ; dans le cadre du Covid, une loi a été votée pour allouer un financement supplémentaire de 100 milliards de dollars ; 75 milliards du stimulus package y sont aussi dédiés. Pourtant, notent les auteurs, les hôpitaux sont en difficulté car le financement est basé sur le diagnostic : par exemple, un patient atteint de pneumonie, Covid-, restera en moyenne 3,2 jours à l’hôpital ; un patient atteint de pneumonie, Covid+, restera en moyenne 19 jours et nécessitera des soins beaucoup plus lourds. Le financement alloué sera néanmoins le même pour les deux patients. Par conséquent, dans ce cas de figure, l’hôpital peut rapidement être déficitaire et un certain nombre d’hôpitaux aujourd’hui le sont. En conclusion, les auteurs appellent à une réforme du système de financement qui permette de mettre l’accent sur les soins réels, dans leur diversité, et non pas uniquement sur le diagnostic.

 

Legarda IC, Peters S. Clinicians have a moral duty to care for all patients – including lockdown protesters. Hastings Bioethics Forum, 28 mai 2020 – en ligne.
Les auteurs répondent à une tribune publiée par des médecins et éthiciens prônant un accès sous conditions à la réanimation aux personnes Covid+ ayant enfreint les règles sanitaires de confinement. Dénonçant cette posture, les auteurs soulignent la nécessité absolue, en tant que clinicien, de respecter le principe d’accès au système de santé à tous les individus, quel que soit leur opinion politique, leur race, leur genre.

 

Wood SP. Covid-19 underscores racial disparity in advance directives. Hastings Bioethics Forum, 26 mai 2020 – en ligne.
L’auteur relate son expérience du suivi d’un patient afro-américain Covid+, arrivé à l’hôpital sans directives anticipées (DA), ce qui est très largement le cas dans cette catégorie de la population. Au-delà du constat de la disparité entre groupes de population sur le recours aux DA, il souligne que la difficulté n’a pas été de discuter avec son patient de directives anticipées, d’objectifs ou de limitation de traitements – celui-ci était clair sur la limite des traitements qu’il souhaitait. La difficulté a consisté à gérer le fait que les proches du patient souhaitaient des traitements maximaux. Ce hiatus entre la volonté du patient et celle de ses proches traduit le fait que les questions de fin de vie, des modalités de son accompagnement, ne sont que très rarement discutées par les citoyens. Dans le cas rapporté, le patient n’a pas eu besoin d’être intubé, la question de la réanimation cardio-respiratoire ne s’est pas posée. Mais les souhaits du patient seront-ils respectés lors d’une ultime hospitalisation dans un contexte de fin de vie ?

 

Fin de vie et soins palliatifs

Des articles continuent à pointer les besoins en soins palliatifs et relatent la mise en œuvre de ces soins en période de pandémie via des moyens numériques tels que la téléconsultation. De manière plus globale, cependant, la question se pose de la collecte systématique et précise de données sur les symptômes des patients Covid+ en fin de vie et de la modélisation de leur(s) trajectoire(s).

 

Keeley P., Buchanan D., Carolan C, Pivodic L, Tavabie S, Noble S. Symptom burden and clinical profile of COVID-19 deaths: a rapid systematic review and evidence summary. BMJ Supportive & Palliative Care, 28 mai 2020, 4 p.
Comment et où meurent les patients atteints de Covid-19? Quels sont leurs symptoms? Les auteurs ont mené une revue de la littérature sur ces questions. Ils ont trouvé très peu de données – seulement 12 études y faisaient reference (10 études sur les symptômes globaux, 4 sur les symptômes en fin de vie, 2 sur les causes de décès). Les patients semblent mourir principalement d’un arrêt cardio-respiratoire. Le symptôme le plus rapporté est la dyspnée. Néanmoins, aucun élément medical n’est problématisé quant à la trajectoire de fin de vie. Les auteurs soulignent qu’il est urgent de collecter des données sur ces trajectoires afin de guider les praticiens dans leurs pratiques cliniques et pharmacologiques liés aux besoins de patients Covid+ en fin de vie mais aussi pour accompagner au mieux et au plus près leurs proches.

 

Israilov S, Krouss M, Zaurova M, Jalon HS, Conley G, Shulman P, Ivanyuk M, Jalkut E, Saladini-Aponte C, Sharma-Cooper H, Smeltz R, Faillace RT, Wei EK, Cho HJ. National outreach of telepalliative medicine volunteers for a New York City safety net system COVID-19 pandemic response. Journal of Pain and Symptom Management, 29 mai 2020, 13 p.
A l’image de l’initiative faisant l’objet de l’article de Nakagawa et al., présentée dans la veille du 2 juin, le système de santé New York City Health and Hospitals (NYC H+H), qui comprend 11 hôpitaux et 5 établissements de soins de courte durée, a recruté, via les réseaux sociaux (LinkedIn et Twitter), des volontaires (médecins, infirmiers, aumôniers, étudiants en médecine) à travers tout le pays, pour prodiguer des téléconsultations de soins palliatifs. Soixante-quatre volontaires ont été accrédités et impliqués dans une étude pilote du 15 au 28 avril 2020. Au cours de cette période, 109 consultations ont été menées à bien, avec 22 volontaires répartis sur 67 équipes NYC H+H, avec une moyenne de 8,7 téléconsultations de soins palliatifs par jour. Une enquête de feedback auprès de 20 volontaires a permis de déterminer l’objet des téléconsultations : conversations sur les objectifs de soins, discussions avec la famille, soutien émotionnel, directives anticipées, placement en unité de soins palliatifs et deuil. Les types de consultations ne s’excluaient pas mutuellement car les répondants pouvaient choisir plusieurs options. Les patients en soins intensifs représentaient la majorité des consultations (60%), le reste des consultations provenant d’unités médico-chirurgicales. Bien que l’expérience soit un succès, comme dans l’étude menée par Nakagawa, les auteurs ont mis en avant les difficultés rencontrées lors de ces téléconsultations de soins palliatifs : difficultés à contacter l’équipe principale de soins, à documenter le dossier médical électronique. Des mesures ont été mises en place sur tous les sites pour aplanir les obstacles et faire de cette expérience une mise en œuvre pérenne de télémédecine dans un système de santé qui en était dépourvu.

 

Sutherland AE, Stickland J, Wee B. Can video consultations replace face-to-face interviews? Palliative medicine and the Covid-19 pandemic: rapid review. BMJ Supportive & Palliative Care, 26 mai 2020, 5 p.

La pandémie a favorisé le déploiement de la téléconsultation en soins palliatifs, notamment parce que cela permettait de minimiser les consultations en face à face, risque majeur de propagation du virus. Les auteurs ont effectué une revue de la littérature pour contextualiser ce changement de pratique : quelles sont les études qui ont été menées sur la télémédecine en soins palliatifs et quels en sont les résultats ? 39 études ont été répertoriées. La plupart des études concernait des téléconsultations venant en complément de consultations en présentiel. Ces études montrent que la téléconsultation permet une meilleure accessibilité aux soins palliatifs ; elle permet aux proches et à un plus grand nombre de praticiens de participer aux côtés du patient ; enfin, elle permet aux cliniciens d’identifier une altération de l’état général, de repérer des symptômes. L’âge et le diagnostic ne sont pas des obstacles à la téléconsultation. Les protagonistes sont globalement satisfaits, même si certains professionnels de santé ont exprimé une réticence à son utilisation pour les personnes fragiles. Les auteurs concluent que ces études montrent la pertinence de la téléconsultation de manière générale et en temps d’épidémie spécifiquement. Pour que cette pratique s’installe, il est néanmoins indispensable qu’elle soit accompagnée d’un logiciel simple, fiable et sécurisé, qui garantit la plus grande confidentialité.

 

Sese D, Makhoul A, Hoeksema L, Shoemaker L. The role of palliative care in COVID-19. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 29 mai 2020, 4p.

La pandémie due au Covid-19 a entraîné une augmentation des demandes de soins palliatifs dans de nombreux organismes de soins à travers les Etats-Unis. Dans un établissement de Cleveland (Cleveland clinic), l’équipe de soins palliatifs de la clinique a conçu par anticipation un plan de réponse à la pandémie autour de quatre grands axes :

  1. Le personnel en proposant des ressources et des outils de formation ;
  2. Le matériel en maîtrisant l’approvisionnement et la délivrance des médicaments et matériels nécessaires à des soins palliatifs de qualité ;
  3. L’espace en proposant des recommandations pour optimiser l’espace physique et les installations dans la clinique ;
  4. Le système de soin en facilitant la fourniture de soins palliatifs de qualité (ex : discussions de fin de vie dès l’arrivée des patients Covid+, même en ambulatoire).

Le plan prévoit aussi de limiter l’isolement durant la fin de vie patients en offrant des « exceptions de compassion » qui assouplissent les règles strictes de visites. La clinique fournit des équipements de protection personnelle aux visiteurs des patients en fin de vie et facilite les visites virtuelles via les appareils électroniques des patients (des iPADs sont fournis pour les patients qui en sont dépourvus).

 

Personnes vulnérables, autres catégories de patients

L’impact de la crise sanitaire sur l’organisation des systèmes de soins commence à être étudiée. Les patients atteints de cancer font l’objet d’une attention particulière mais des données sur la surmortalité liée à d’autres pathologies sont également recherchées et analysées.

 

Lennard Y W Lee LYW, Cazier JB, Starkey T, Turnbull CD, UK Coronavirus Cancer Monitoring Project Team, Kerr R, Middleton G. COVID-19 mortality in patients with cancer on chemotherapy or other anticancer treatments: a prospective cohort study. The Lancet, 28 mai 2020, 8 p.
Dans cette étude prospective observationnelle, les dossiers de 800 patients atteints de cancer et Covid+ symptomatique (test RT-PCR), inclus dans le projet UKCCMP (UK Coronavirus Cancer Monitoring Project) entre 18 mars et 26 avril, ont été examinés. Ce projet est le premier registre clinique de données sur le Covid-19 qui permet aux médecins traitant les patients Covid+ de déclarer en temps réel les effets du virus sur les patients cancéreux. L’analyse des données montre que la mortalité de cette population semble être principalement due à l’âge, au sexe et aux comorbidités, ce qui est uniforme avec la littérature déjà revue dans les précédentes veilles. Les auteurs ne sont cependant pas capables, au regard des données, de fournir une preuve que les patients, traités par chimiothérapie cytotoxique ou par un autre traitement anti-cancéreux, ont un risque accru de mortalité liée au Covid-19 par rapport aux patients qui ne reçoivent pas de traitement actif.

 

Marijon E, Karam N, Jost D, Perrot D, Frattini B, Derkenne C, Sharifzadehgan A, Waldmann V, Beganton F, Narayanan K, Lafont A, Bougouin W, Jouven X. Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study. The Lancet Public Health, 27 mai 2020, 7 p.

Les auteurs ont étudié l’incidence des arrêts cardiaques en ville, en région parisienne, pendant la crise du Covid-19 (16 mars-26 avril 2020). Ils se sont appuyés sur les données de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris et les données hospitalières. Les résultats montrent que l’incidence des arrêts cardiaques en ville a été multipliée par deux, que la survie a diminué comparée à la même période les années précédentes (hors épidémie), qu’un tiers de l’augmentation de l’incidence de ces arrêts est liée à des cas de Covid-19 avérés ou suspectés. Les auteurs proposent des hypothèses pour expliquer ces résultats : il est possible que le confinement ait limité le recours aux soins hospitaliers par les patients ; que le recentrage du système de santé sur les patients Covid+ ait limité les possibilités de suivi (consultations repoussées, diminution du nombre de lits) ; que les risques liés au Covid-19 ait limité les actes de réanimation cardio-respiratoire sur des patients Covid+. Ils suggèrent que ces différents facteurs soient pris en compte dans l’analyse épidémiologique des données de surmortalité.

Sandrine Bretonnière et Caroline Tête