Covid-19 et fin de vie : veille de la littérature internationale

Veille de la littérature internationale, réalisée par Sandrine Bretonnière et Caroline Tête, 2 juin 2020

Toutes les revues internationales majeures (Science, Nature, JAMA, The Lancet, NEJM, BMJ, JPSM etc.) ont développé des collections/ressources spécifiques Covid-19. Les articles publiés dans ce cadre sont généralement en accès libre.

 

Enjeux éthiques

Le triage, qu’il ait été nécessaire ou pas, reste un enjeu fort dans les publications internationales. Beaucoup d’articles critiquent le critère d’âge, d’autres s’inquiètent de la discrimination envers les personnes atteintes de handicap. Dans un papier sur le Royaume-Uni, les auteurs proposent une perspective différente, axée sur la distinction éthique qui est parfois faite (à tort, argumentent-ils) entre la limitation et l’arrêt de traitement en réanimation.

Cameron J, Savulescu J, Wilkinson D. Is withdrawing treatment really more problematic than withholding treatment? Journal of Medical Ethics, 25 mai 2020, 5 p.
Les auteurs s’interrogent sur l’effet d’un avis du Medical Defense Union britannique qui, dans le cadre du Covid-19 et d’une possible pénurie de ressources en réanimation, recommande aux médecins de saisir les tribunaux s’ils envisagent un arrêt de traitement pour éviter de s’exposer à des poursuites. Cet avis suggère qu’arrêter un traitement (withdrawing treatment) est un geste plus actif que de ne pas mettre en place un traitement (withholding treatment), dans ce cas une ventilation artificielle. Cameron et al. argumentent que la limitation et l’arrêt de traitement ne sont pas différents au plan éthique. Si la limitation est considérée comme étant plus acceptable, les médecins pourraient choisir de ne pas mettre sous ventilateur certains patients, de crainte de ne pouvoir arrêter cette ventilation si elle se révèle inefficace ou qu’un autre patient en a un besoin plus important. En d’autres termes, cela représenterait une perte de chance pour certains patients et une sous-utilisation des ressources de réanimation : l’accès aux lits de réanimation serait fortement restreint à dessein et de manière préventive, dans l’hypothèse d’un arrivage massif de patients Covid+. Dans cette perspective, les auteurs soulignent la nécessité d’une recommandation médicale et de santé publique claire qui ne différencie pas l’arrêt et la limitation de traitement, permettant d’encadrer les pratiques et de ne pas placer les médecins devant des choix individuels emprunts de la crainte de poursuites judiciaires.

Mello MM, Persad G, White DB. Respecting Disability Rights — Toward Improved Crisis Standards of Care. The New England Journal of Medicine, 19 mai 2020, 4 p.
Aux Etats-Unis, les recommandations liées au triage ont été dénoncées au motif de discrimination par des associations de personnes atteintes de handicap. Les critères de qualité de vie, d’années restant à vivre mais aussi de comorbidités ont été fortement critiqués. Les auteurs proposent des recommandations alternatives basées sur 6 critères : (1) ne pas utiliser de critères catégoriels (handicap, diagnostic, etc.) ; (2) ne pas utiliser la perception (nécessairement subjective) de la qualité de vie ; (3) utiliser le critère du pronostic à court terme et celui de la survie à l’hôpital, mais pas celui de l’espérance de vie ; (4) quand des patients utilisent des respirateurs à domicile et qu’ils se présentent à l’hôpital, ces respirateurs ne doivent pas être alloués à d’autres patients ; (5) nommer des responsables du triage qui soient formés aux droits des personnes atteintes de handicap et aux recommandations ci-dessus ; (6) inclure des défenseurs (advocates) des personnes atteintes de handicap dans le développement de politiques et de recommandation médicale.

Solomon MZ, Wynia MK, Gostin LO. Covid-19 Crisis Triage — Optimizing Health Outcomes and Disability Rights. The New England Journal of Medicine, 19 mai 2020, 3 p.
Comme dans l’article précédent, les auteurs mettent en garde contre l’utilisation des critères catégoriels et de la perception de la qualité de vie (par les soignants). Mais ils soulignent l’importance de dialoguer avec les patients, ou leur personne de confiance s’ils ne peuvent pas s’exprimer, pour connaître leur appréciation propre de leur qualité de vie ainsi que leurs souhaits. Le critère principal qu’ils mettent en avant est celui du pronostic à court terme qui permet, selon les auteurs, de gommer la question de l’âge ou du handicap et de mettre les patients sur un pied d’égalité dans l’accès aux soins. Ils soulignent également la nécessité de remettre en cause régulièrement tout processus de triage pour prendre en compte l’évolution des connaissances sur le Covid-19.

Soins palliatifs

La littérature sur les soins palliatifs s’attache moins à présenter des constats qu’à tirer les leçons des actions mises en place pendant la pandémie. Dans certains cas, des équipes de soins palliatifs ont innové, par exemple en mettant en place des pratiques s’appuyant sur le numérique qui pourraient éventuellement être pérennisées hors contexte de pandémie (Nakagawa et al.).

Haydar A, Lo KB, Goyal A, Gul F, Peterson E, Bhargav R, DeJoy R, Salacup G, Pelayo J, Albano J, Azmaiparashvili Z, Ansari H, Patarroyo Aponte G. Palliative Care Utilization among Patients with COVID-19 in an Underserved Population: A Single-Center Retrospective Study. Journal of Pain and Symptom Management, 23 mai 2020, 10 p.
Les auteurs ont évalué, à partir d’une étude rétrospective entre le 1er mars et le 24 avril 2020 dans un hôpital de Philadelphie, l’utilisation des soins palliatifs pendant la pandémie de Covid-19. Les 242 patients inclus dans l’étude étaient tous diagnostiqués Covid+ par un test RT-PCR. Le taux de mortalité de l’échantillon a atteint 21,5 % soit 52 patients ; dans 48 % des cas, les soins palliatifs n’ont pas été impliqués. Parmi les cas identifiés comme graves (ayant besoin d’assistance respiratoire ou de dialyse), seuls 40 % ont bénéficié de soins palliatifs et étaient plus âgés en moyenne. Au total, seuls 17% des patients inclus dans l’étude ont reçu des soins palliatifs. Les auteurs montrent une sous-utilisation des soins palliatifs pendant la pandémie qu’ils expliquent par des équipes centrées sur l’urgence immédiate des situations cliniques. Un recours plus systématique aux équipes de soins palliatifs permettrait, selon les auteurs, une meilleure transition vers un accompagnement de fin de vie ciblant prioritairement le confort des patients.

Nakagawa S, Berlin A, Widera E, Periyakoil VS, Smith AK, Blinderman CD. Pandemic Palliative Care Consultations Spanning State and Institutional Borders. Journal of the American Geriatrics Society, 22 mai 2020, 5 p.
Les auteurs, médecins de soins palliatifs au Columbia University Irving Medical

Center (CUIMC)/NewYork-Presbyterian (NYP) à New York, ont constaté une augmentation 7 fois supérieure à la normale des demandes de consultation en soins palliatifs au début de la pandémie. Pour augmenter leur capacité à répondre aux demandes, ils ont mis en place, avec l’accord de l’administration Cuomo, un système de consultation virtuelle faisant appel à des médecins de soins palliatifs exerçant en Californie. Ils ont travaillé en binôme à distance, sur saisine des médecins à New York. Les patients intubés et ventilés, dans l’incapacité de s’exprimer, ont été privilégiés ; les discussions avec les proches/personnes de confiance (interdits de visite à l’hôpital) se sont faites à distance ; chaque binôme de médecins de soins palliatifs a suivi des patients sur toute la durée de leurs parcours ; l’intervention des binômes de soins palliatifs portait sur les objectifs de traitements, et non pas sur la gestion des symptômes qui nécessitait une appréciation clinique au lit du patient. Les auteurs suggèrent que ce modèle d’intervention des équipes de soins palliatifs partiellement dématiéralisée pourrait également être utilisé hors contexte de pandémie lorsque les ressources locales en soins palliatifs sont insuffisantes.

Personnes vulnérables

Certaines catégories de patients ont un risque de mortalité liée au Covid-19 plus élevé que la population générale. Cela est le cas des patients transplantés ainsi que des patients atteints de maladies cardiovasculaires et Covid+, par exemple.

Lupo-Stanghellini MT, Messina C, Marktel S, Carrabba MG, Peccatori J, Corti C, Ciceri F. Digital Haematology: following-up allogenic transplantation recipients during the Covid-19 pandemic. The Lancet Haematology, 22 mai 2020, 2 p.
Les équipes d’hématologie du San Raffaele Institute à Milan ont mis en place un suivi à distance partiel de leurs patients ayant reçu une transplantation allogénique dès le début de l’épidémie Covid-19. Les patients transplantés depuis moins de trois mois ont été évalués lors de consultations en présentiel. Ceux qui présentaient des symptômes du Covid ont été testés par PCR ; si testés positifs, ils ont ensuite été suivis par une équipe Covid pluridisciplinaire ; si testés négatifs, ils ont été suivis par un médecin transplanteur. Les patients transplantés depuis plus de 3 mois ne montrant pas de symptômes Covid ont été suivis en téléconsultation s’ils ne présentaient pas de signes d’infection liée à la transplantation ; ceux présentant des signes d’infection liée à la transplantation ont été suivis par des consultations en présentiel. 20 des 465 patients contactés présentaient des symptômes Covid+ ; 17 ont été testés, 5 étaient positifs. Ce système hybride de suivi, alliant consultation en présentiel et téléconsultation a permis d’assurer une continuité de soins pour des patients à risque et pourrait être développé hors période épidémique, concluent les auteurs.

Rowland B, Kunadian V. Challenges in the management of older patients with acute coronary syndromes in the COVID-19 pandemic. Heart, 22 mai 2020, 6 p.
Les auteurs décrivent la physiopathologie du Covid-19 et les risques accrus observés liés à cette infection pour les patients âgés atteints de pathologies cardiovasculaires (le taux de mortalité est élevé). Parallèlement, ils soulignent que de manière générale, les essais cliniques randomisés ciblant spécifiquement les personnes âgées souffrant d’un syndrome coronarien aigu sont rares et insuffisants. Dans ce contexte, il n’existe pas de recommandations claires sur les stratégies thérapeutiques à mettre en œuvre pour ces patients atteints de Covid-19. Dans ces conditions et à l’aune de la balance bénéfices-risques, il faut s’interroger pour chaque patient sur la pertinence de thérapeutiques actives et invasives et considérer la mise en place de soins palliatifs, s’appuyant lorsque c’est possible sur l’Advance care planning et une discussion avec le patient et/ou ses proches sur les objectifs de traitements à mettre en oeuvre.

Sandrine Bretonnière et Caroline Tête