Polémique sur l’utilisation du rivotril : vérification et explication

20 NOVEMBRE 2020

Depuis plusieurs jours, une polémique enfle sur les réseaux sociaux suite à la diffusion de certains reportages évoquant l’utilisation du rivotril : des passages laissent à penser que des personnes âgées seraient « euthanasiées » pendant l’épidémie de Covid-19.

En tant qu’organisme public chargé d’informer les professionnels de santé et les citoyens, le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie rétablit les faits : la dispensation du rivotril est encadrée ; ce médicament est utilisé dans la même indication que le midazolam ; il permet de soulager les souffrances, assurant ainsi le droit à une prise en charge palliative. Le rivotril n’est en aucun cas utilisé pour euthanasier les personnes âgées.

  • Le rivotril, qu’est-ce que c’est ?

Le rivotril est une benzodiazépine (c’est-à-dire un médicament à visée anxiolytique) utilisée dans l’épilepsie pour contrôler les convulsions.

Selon la dose utilisée, il peut provoquer une sédation, c’est-à-dire endormir la personne, mais ce n’est pas sa première visée.

  • Quelles sont les règles de prescription du rivotril ?

Sa prescription est habituellement réservée aux neurologues et pédiatres car ce sont les deux spécialités principalement concernées par la prise en charge de l’épilepsie.

En temps normal, il est accessible aussi bien à l’hôpital qu’en ville, sous réserve qu’il soit prescrit par un neurologue ou un pédiatre.

  • Pourquoi y a-t-il eu un décret pour autoriser la prescription du rivotril en ville à l’occasion de la pandémie de Covid-19?

Les formes graves de la Covid-19 entraînent des détresses respiratoires. Lorsque cela arrive, on peut proposer des sédations pour endormir plus ou moins profondément la personne afin qu’elle ne souffre pas. Le midazolam est la molécule de référence que l’on utilise pour réaliser ces sédations.

Pour faire face au risque de pénurie du midazolam dans le contexte épidémique actuel, un accès facilité au Clonazépam (Rivotril®) sous forme injectable a été proposé. Cette dispensation exceptionnelle et transitoire a fait l’objet de 2 arrêtés datant du 28 mars et du 16 octobre 2020 et a conduit à l’élaboration d’une « fiche conseil urgence sanitaire » par la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP).

  • Dans les cas graves respiratoires de Covid-19 en EHPAD, qu’observe-t-on ?

Une détresse respiratoire : la personne étouffe, cherche l’air, respire vite. Cela crée une anxiété avec une grande agitation. Quels médicaments peut-on utiliser pour soulager ces symptômes ?

– la morphine : ce médicament contrôle les symptômes d’inconfort respiratoire mais n’a aucun effet sédatif, c’est-à-dire qu’il n’endort pas le patient. Chez les personnes âgées, il peut occasionner des confusions.

– le midazolam : ce médicament permet de contrôler l’agitation anxieuse. Si les symptômes sont graves et difficiles à contrôler, l’augmentation des doses de midazolam peut être nécessaire pour obtenir une sédation.

– à défaut du midazolam, le rivotril est utilisé dans la même indication, c’est-à-dire pour contrôler l’anxiété, voire obtenir une sédation si nécessaire.

  • A-t-on utilisé, comme on a pu l’entendre dans certains reportages, le rivotril pour « faire partir » plus vite les résidents en EHPAD ?

Non ! Il s’agit de soulager une souffrance difficile à contrôler. C’est une obligation pour les professionnels de santé.

Le rivotril, comme les benzodiazépines plus généralement, servent à endormir le patient pour qu’il ne souffre pas et non à provoquer son décès. Le patient décède du fait de la détresse respiratoire, et non à cause de l’administration de rivotril.

  • Sur quels principes se décide vraiment la prise en charge des personnes âgées en EHPAD ?

La limitation d’accès en réanimation a fait l’objet de nombreux débats dès la première vague de Covid-19. Pourtant, c’est un sujet qui préexiste à l’épidémie.

Les soignants en EHPAD s’interrogeaient déjà – hors contexte Covid-19 – sur le rapport bénéfice/risque de transférer des personnes âgées en réanimation et à l’hôpital de manière plus globale. En effet, les personnes âgées en EHPAD présentent le plus souvent de multiples pathologies responsables d’une perte d’autonomie. L’interrogation est toujours : « un passage en réanimation ou en service hospitalier va-t-il apporter un bénéfice sur le long terme ou a-t-il plus de risque de dégrader sa qualité de vie ? ».

Dans les formes graves de la Covid-19, il s’agit en plus d’une réanimation extrêmement lourde : le questionnement est donc d’autant plus pertinent. S’interroger sur l’accès, ce n’est pas refuser a priori cet accès.

Faciliter l’accès au rivotril n’est pas synonyme de perte de chance pour les personnes âgées, bien au contraire. Il s’agit de leur assurer le droit à une prise en charge palliative, c’est-à-dire à une fin de vie apaisée et sans souffrance. Dans la prescription de ce produit, comme pour le midazolam, l’intention n’est jamais de provoquer ou d’accélérer le décès.