Du côté des pratiques l Sevrage ventilatoire progressif ou extubation directe…

Par François Cousin, médecin de santé publique

Faut-il préférer un sevrage ventilatoire progressif ou une extubation directe lorsqu’il est décidé d’un arrêt de la ventilation assistée pour obstination déraisonnable en service de réanimation? L’étude ARREVE.

En service de réanimation, il est assez fréquent d’être amené à décider d’une limitation des traitements actifs lorsque l’on pense constituée une situation d’obstination déraisonnable. Le patient est alors accompagné à mourir et les conditions dans lesquelles vont survenir ce décès sont cruciales pour lui bien sûr, mais aussi pour son entourage et pour les soignants. La limitation des thérapeutiques actives dans ces cas comprend souvent  un arrêt d’assistance respiratoire. Cet arrêt peut être pratiqué de deux façons. La première, appelée  « sevrage progressif », consiste à diminuer étape par étape l’efficacité du ventilateur artificiel dont dépendait jusque-là le patient, en jouant sur ses paramètres de fonctionnement mais sans le débrancher pour autant. Dans la seconde, appelée « extubation terminale », on procède au retrait direct et définitif de la sonde reliant le patient au ventilateur. Il est alors rendu à une mort supposée plus naturelle, moins ambiguë, qui survient du fait de sa maladie initiale. Mais le risque qu’il ait à vivre quelques instants inconfortables au plan respiratoire à cause de ce sevrage brutal n’est pas totalement négligeable. S’il survient, cet inconfort est souvent difficile à  vivre pour ceux qui l’accompagnent. Ainsi, les avantages et les limites respectifs de ces deux démarches restent-ils controversés, si l’on en croit la littérature internationale sur le sujet. C’est ce qui a conduit à la mise en place de l’étude ARREVE dont il s’agit dans l’article présenté ici.

Cette étude avait pour objectif principal de comparer l’intensité de l’impact psychologique sur l’entourage du patient (proches et membres de l’équipe soignante) trois mois après son décès en fonction de la technique d’arrêt de la ventilation mise en œuvre. Cet impact a été évalué à l’aide d’une échelle ad hoc, validée au plan international, l’IES-R (Impact of Event Scale Revised). Les objectifs secondaires de l’étude étaient de comparer le confort du patient pendant le processus de décès à l’aide du score BPS (Behavioral Pain Scale), la survenue d’autres symptômes psychologiques chez les proches (anxiété, dépression et deuil compliqué), et enfin l’existence d’éventuelles tensions (éthiques) dans l’équipe grâce au JSS (Job Strain Score).

 

phases-de-deuil

 

Réalisée de manière prospective, observationnelle et multicentrique, cette étude a concerné 43 unités de réanimation en France ; 210 patients et 190 de leurs proches ont été inclus dans le groupe « extubation terminale » et 248 patients avec 212 de leurs proches dans le groupe « sevrage progressif ». Les principaux résultats ont été les suivants :

(1) quelle que soit l’unité de réanimation considérée, l’extubation terminale était plus souvent réalisée chez des patients en état de coma profond et le sevrage progressif plutôt chez des patients hospitalisés depuis plus longtemps en réanimation et présentant des défaillances viscérales multiples dont une insuffisance respiratoire sévère ;

(2) l’extubation terminale a généralement été codée plus inconfortable pour les patients que le sevrage progressif (score BPS significativement plus élevé) ;

(3) quant à l’intensité de l’impact psychologique chez les proches selon l’échelle IES-R, elle ne différait pas significativement entre les deux groupes que ce soit 3 mois, 6 mois ou 1 an après le décès ; de même, aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes de proches concernant la survenue des autres symptômes psychologiques ; malgré l’épreuve qu’a constitué pour eux le décès, ils ont tous dit être satisfaits de l’accompagnement du patient en fin de vie en réanimation ; ils ont témoigné avoir été correctement associés aux décisions et exprimé que les souhaits des patients avaient été dans l’ensemble bien respectés ;

(4) en revanche, une différence de ressenti a été mise en évidence entre les deux groupes selon le JSS chez les soignants:  l’extubation directe est apparue mieux vécue par eux que le sevrage progressif.

Lorsqu’ils discutent de leurs résultats dans cet article, les auteurs insistent sur quelques éléments importants : En premier lieu, ils soulignent que ce qui peut apparaître comme une faiblesse de l’étude : le fait que les patients n’aient pas été distribués entre les deux techniques de façon aléatoire peut au contraire expliquer les bons résultats de l’étude en termes de satisfaction des proches quel que soit le groupe; l’hypothèse est qu’en laissant à l’équipe le choix de la technique et en respectant les habitudes de chaque service, les soignants assument mieux ce qu’ils font et communiquent alors mieux avec les proches, ce qui permet à ces derniers un bon vécu de l’épreuve quel que soit le groupe. Par ailleurs, ils insistent sur l’importance de s’intéresser non seulement aux éléments qu’ils ont suivis dans cette étude, mais aussi aux pratiques palliatives qui  accompagnent ces gestes de limitation des thérapeutiques actives : quelles ont été les prescriptions d’antalgiques et de sédatifs qui ont accompagné ces retraits ? Ont-elles été optimales ?

En conclusion, comparativement au « sevrage progressif », l’étude montre que la mise en œuvre d’une « extubation terminale» n’a pas été associée à une différence d’intensité de l’impact psychologique sur les proches, dès lors que la technique employée était la méthode standard du service de réanimation inclus dans l’étude. Comme retrouvé dans la littérature, « l’extubation terminale » a généralement provoqué moins de « détresse morale » chez les soignants, mais elle a été plus inconfortable pour les patients. Ainsi, il est important de réfléchir non seulement à quelle technique on utilise pour stopper une ventilation artificielle, mais aussi à quel accompagnement palliatif est alors optimal pour ces patients.

Robert R, Le Gouge A, Kentish-Barnes N, et al. Terminal weaning or immediate extubation for withdrawing mechanical ventilation in critically ill patients (the ARREVE observational study). Intensive Care Med 2017; 43:1793.