Priorisation en réanimation ?

Jean-Philippe Rigaud (Dieppe) et Olivier Lesieur (La Rochelle), médecins réanimateurs

Le Département de Médecine Intensive de Pittsburgh a proposé récemment un protocole pour aider les établissements hospitaliers à prendre en charge des patients sévèrement malades lorsque la demande de ressources en réanimation dépasse l’offre (1). Le document insiste sur les éléments suivants : tous les patients admissibles en réanimation en situation ordinaire le restent en situation de crise, chaque patient doit faire l’objet d’une évaluation personnalisée et aucun ne doit se voir refuser l’accès à la réanimation sur la base de « stéréotypes ».

Selon ce texte, l’application de critères d’exclusion liés à l’âge, au pronostic ou au niveau de dépendance est contraire au principe de justice distributive. De plus, l’exclusion catégorielle de certains patients pourrait renvoyer le message que leur vie «ne vaut pas la peine d’être sauvée », ce qui pourrait être perçu comme discriminant. Enfin, les exclusions catégorielles sont trop rigides pour être utilisées dans une crise dynamique où le manque de ressources (les respirateurs par exemple) connaît des variations épisodiques. Par ailleurs, les auteurs mettent l’accent sur le fait que le seul but d’éviter une mort imminente et d’augmenter le nombre de patients survivants est trop restrictif. Le « nombre d’années de vie sauvées » est aussi important selon eux que le
« nombre de vies sauvées». Ils proposent que soit attribué à chaque patient une note de priorité pour l’accès à la réanimation, établie sur la probabilité de survie à court mais aussi à long terme. Ils proposent également de donner à une personne jeune « la chance de pouvoir vivre sa vie », en lui permettant l’accès à la réanimation prioritairement par rapport à une personne plus âgée. Enfin, dans ce protocole, les soignants sont eux aussi prioritaires dans l’accès à la réanimation, du fait de leur rôle spécifique et parce qu’ils sont susceptibles d’améliorer à terme la prise en charge globale des patients. Cette disposition n’est valable que pour l’admission et non pour la réévaluation de la pertinence des soins en cours de séjour. Tous ces critères permettent d’établir une priorisation des patients éligibles à la réanimation, la disponibilité en lits (ou en respirateurs) déterminant le nombre d’admissions possibles. La décision de ne pas admettre un patient en réanimation dans ces situations de crise devient alors moins lourde pour les réanimateurs. Les auteurs abordent aussi la problématique de la réaffectation des ressources en situation de crise, comme le retrait du respirateur pour des patients dont la survie est devenue improbable. Ils insistent sur le fait que, dès l’initiation de la prise en charge, il doit être expliqué aux patients et aux proches que la mise sous respirateur ne constitue pas une promesse thérapeutique illimitée mais qu’elle fera l’objet de réévaluations périodiques avec possibilité de retrait en cas d’inefficacité. Lorsqu’ils traitent de ce point, les auteurs rappellent que le retrait des thérapeutiques actives doit impérativement s’accompagner du maintien du confort des patients, et du soutien de leurs proches. Les soignants impliqués dans des prises de décisions douloureuses doivent également être accompagnés. En conclusion, ils insistent sur l’importance que ces principes et conditions d’attribution des ressources rares soient élaborés de façon anticipée et non pas dans l’urgence. Il est primordial, selon eux, que les citoyens, soignants compris, participent à la définition de ces critères.

1. Disponible en ligne sur : https://ccm.pitt.edu/?q=content/model-hospital-policy-allocating-scarce-critical-care-resources-available-online-now