Covid-19 et fin de vie : veille de la littérature internationale, par Sandrine Bretonnière et Sophie Ferron

Depuis le début de l’épidémie de Covid-19, le CNSPFV réalise une veille de la littérature française et internationale sur la fin de vie, dans ce contexte spécifique. Nous partageons aujourd’hui une sélection d’articles publiés fin avril, classés par thème.

Toutes les revues internationales majeures (Science, Nature, JAMA, The Lancet, NEJM, BMJ, JPSM etc.) ont développé des collections/ressources spécifiques Covid-19. Les articles publiés dans ce cadre sont généralement en accès libre.

 

Enjeux éthiques liés au triage

Les enjeux éthiques du triage et de ses critères de sélection ont à nouveau fait l’objet de publications sur la semaine passée. En voici une sélection :

Matheny Antommaria, Armand H., Tyler S. Gibb, Amy L. McGuire, Paul Root Wolpe, Matthew K. Wynia, Megan K. Applewhite, Arthur Caplan, et al. « Ventilator Triage Policies During the COVID-19 Pandemic at U.S. Hospitals Associated With Members of the Association of Bioethics Program Directors». Annals of Internal Medicine, 24 avril 2020.
Les auteurs ont interrogé des hôpitaux sur tout le territoire étatsunien sur leur politique de triage. 67 directeurs d’établissements ont répondu (90 % de ceux interrogés). Plus de 50 % de ces hôpitaux n’avaient pas de politique spécifique à ce sujet. Parmi ceux qui avaient une politique, 26 ont été étudiées : les critères de triage les plus fréquemment cités étaient le bénéfice apporté, le besoin, l’âge, la préservation des ressources et le tirage au sort. Lorsqu’une cellule éthique était constituée, elle était composée d’un médecin, une infirmière, un éthicien, un religieux, un spécialiste/thérapeute respiratoire.

Ballantyne, Angela, Wendy Rogers, Vikki Entwistle et Cindy Towns, Be careful what you wish for: ICU is no panacea. Journal of Medical Ethics blog 24 avril 2020.
Les auteurs notent que le débat éthique du triage s’est focalisé sur qui devrait avoir accès à la reanimation. Ils notent que l’on passe sous silence l’effet de la reanimation sur les patients atteints de Covid: le taux de décès de ces patients varie de 50 à 88%. Ils développent l’argument qu’il est necessaire de (1) parler d’Advance care planning avec tous les patients, (2) de faire monter en charge les soins palliatifs, (3) de communiquer davantage sur les risques et bénéfices de la reanimation, notamment avec les populations vulnérables.

Gutmann Koch, Valerie, et Susie A. Han. Denying Ventilators to Covid-19 Patients with Prior DNR Orders Is Unethical . The Hastings Center, 21 avril 2020.
Certaines recommandations actuelles aux Etats-Unis prônent de prendre en compte la directive anticipée Do not ressuscitate (DNR) dans l’allocation des places en réanimation. Les auteurs soulignent que la directive DNR s’applique à une procédure spécifique et ne doit pas être utilisée comme critère de sélection pour l’accès en réanimation, sous peine d’affaiblir la confiance des individus dans le système de soins à plus long terme.

Bledsoe, Thomas A., Janet A. Jokela, Noel N. Deep, et Lois Snyder Sulmasy. Universal Do-Not-Resuscitate Orders, Social Worth, and Life-Years: Opposing Discriminatory Approaches to the Allocation of Resources During the COVID-19 Pandemic and Other Health System Catastrophes . Annals of Internal Medicine, 24 avril 2020.
Les auteurs s’opposent au recours de la directive DNR, de l’argument de valeur sociale et de celui du nombre d’années vécues pour organiser le triage des patients. Tous ces critères sont injustement discriminants envers des groupes de populations qui ont déjà un accès limité aux ressources dans le champ de la santé. Ils prônent une augmentation et une distribution des moyens (lits de réanimation, respirateurs etc.) d’une région à l’autre pour contrer la nécessité du triage.

Archard, Dave, et Arthur Caplan. Is It Wrong to Prioritise Younger Patients with Covid-19 ? BMJ (British Medical Journal) 369 (22 avril 2020).
Archard note que l’âge est un critère discriminant qui ne doit pas être utilisé : cela stigmatise les personnes âges et en fait des citoyens de second rang. Caplan, à l’inverse, se positionne en faveur du critère de l’âge comme instrument de décision pour l’entrée en réanimation : ce critère est utilisé pour l’allocation d’autres ressources médicales telle que la dialyse, dit-il. En outre, si l’objectif est de sauver le plus de vies possibles, le critère de l’âge se justifie puisque les chances de survie diminuent avec l’âge.

 

Accompagnement et prise en charge des patients en fin de vie dans le contexte du Covid-19

Nous avons répertorié un plus grand nombre de publications sur les modalités d’accompagnement de la fin de vie, que ce soit en termes pharmacologiques ou humains :

Bowers, Ben, Kristian Pollock, et Stephen Barclay. Administration of End-of-Life Drugs by Family Caregivers during Covid-19 Pandemic. BMJ (British Medical Journal) 369 (24 avril 2020).
Dans le cadre de l’épidémie, les autorités médicales britanniques recommandent que les familles puissent administrer des médicaments (midazolam, morphine) aux patients en fin de vie pris en charge à domicile, pour alléger la charge de travail des professionnels de santé en ville. Les auteurs soulignent que cela peut représenter une charge émotionnelle forte pour les familles, que celles-ci peuvent avoir le sentiment de précipiter la mort du patient. Prenant en compte ce risque, les autorités sanitaires préconisent l’anticipation (stockage des médicaments, prescriptions anticipées), rappelant que les patients atteints de Covid peuvent se dégrader extrêmement rapidement.

Radbruch, Lukas, Felicia Marie Knaul, Liliana de Lima, Cornelis de Joncheere, et Afsan Bhadelia. The Key Role of Palliative Care in Response to the COVID-19 Tsunami of Suffering . The Lancet (22 avril 2020).
Les auteurs soulignent la nécessité de prodiguer des soins palliatifs aux patients atteints de Covid, notamment par le biais des opioïdes. Rappelant que 50 % des populations les plus pauvres dans le monde n’ont accès qu’à 1 % des opioïdes (sous forme de morphine), ils insistent sur la stratégie à développer pour les pays pauvres : mise en place de réserves d’opioïdes et formation des professionnels de santé aussi bien au niveau communautaire qu’au niveau hospitalier.

Hsu, Ya-Chuan, Ya-An Liu, Ming-Hwai Lin, Hsiao-Wen Lee, Tzeng-Ji Chen, Li-Fang Chou, et Shinn-Jang Hwang. « Visiting Policies of Hospice Wards during the COVID-19 Pandemic: An Environmental Scan in Taiwan». International Journal of Environmental Research and Public Health 17, no 8 (avril 2020) : 2857.
Les auteurs montrent qu’à Taiwan en mars 2020, 90 % des USP ont continué à autoriser les visites des proches aux malades, instaurant des restrictions en termes de nombre de personnes (une ou deux selon les USP) et de temps de visite autorisés. Parallèlement, les visites dans les autres services hospitaliers ont été généralement interdites.

Hart, Joanna L., Alison E. Turnbull, Ian M. Oppenheim, et Katherine R. Courtright. Family-Centered Care During the COVID-19 Era . Journal of Pain and Symptom Management, 22 avril 2020.
Comment s’assurer que la famille reste présente et que les progrès qui ont été faits pour impliquer les proches et les patients dans les parcours de soins ne soient pas remis en question par la crise actuelle ? Les auteurs préconisent l’utilisation systématique des nouvelles technologies pour maintenir un lien entre les patients, leurs proches et les équipes soignantes. Ils prônent également le maintien des visites en personne aux patients en fin de vie, même si elles sont limitées.

 

Impact de l’épidémie sur la recherche et les essais cliniques

Des publications commencent à pointer le risque actuel de mettre en place des essais cliniques faisant fi de principes éthiques :

London, Alex John, et Jonathan Kimmelman. Against Pandemic Research Exceptionalism . Science, 23 avril 2020.
L’épidémie a généré la mise en place d’un très grand nombre d’essais cliniques en un temps record. Les auteurs soulignent que la situation d’urgence ne doit pas compromettre les standards de la recherche médicale, sous peine d’utiliser de manière dispendieuse des ressources limitées et de ne pas produire des résultats clairs et utilisables. Ils rappellent 5 principes : la pertinence (les essais doivent cibler des manquements dans la connaissance actuelle) ; un design rigoureux ; l’intégrité de l’analyse ; la faisabilité ; un reporting complet, prompt et cohérent avec les hypothèses et analyses de départ.

Caplan, Arthur L., et Ross Upshur. Panic Prescribing Has Become Omnipresent during the COVID-19 Pandemic. The Journal of Clinical Investigation, 24 avril 2020.
Les auteurs notent que lors de l’épidémie Ebola, des essais cliniques rigoureux ont été mis en place et ont permis de développer un vaccin. Les mêmes standards de recherche sont requis aujourd’hui. La recherche mondiale doit être coordonnée ; tous les moyens ne doivent pas être dévolus à la recherche sur une seule molécule. Ils mettent également en garde contre les prescriptions sous l’effet de la panique (‘panic prescribing’).

Sandrine Bretonnière et Sophie Ferron