Des cellules mobiles d’éthique en soutien et aide aux prises de décision, par le Dr Valérie Mesnage, neurologue

L’ampleur de la pandémie liée au Covid-19 a fortement ébranlé notre système de santé et fragilisé nos repères. En Italie, la nécessité de « trier » les patients, c’est-à-dire de choisir ceux qui auraient le droit d’être admis en réanimation, s’est imposée, faute de lits suffisants. Devant ce risque de ressources limitées en réanimation, les équipes médicales de terrain pouvaient être confrontées à des choix difficiles : « prioriser » l’accès aux soins de réanimation ? Sur quels critères ? Ceux utilisés habituellement doivent-ils être modifiés ? Sur quelle base ?

Dans ce contexte d’urgence sanitaire, des cellules éthiques se sont mises en place dans un certain nombre d’établissements hospitaliers français. C’est notamment le cas à l’hôpital Saint Antoine à Paris, où les membres de la préexistante commission d’éthique du groupement hospitalier de l’Est parisien de l’AP-HP ont proposé leur aide opérationnelle. L’objectif était de permettre aux équipes soignantes de solliciter l’avis d’un tiers extérieur pour toute décision de limitation d’accès aux soins intensifs ou de réanimation. Il s’agissait d’aider à éviter qu’un sentiment d’arbitraire et de culpabilité ne submerge les équipes, notamment en amont de la réanimation. Des binômes se sont constitués, composés d’un médecin et d’un non médecin.

Ainsi, il y a quelques jours, un médecin des urgences a sollicité le binôme du jour : en l’occurrence moi-même, neurologue Praticien Hospitalier et ma collègue, cadre de santé, pour donner notre avis à propos d’une femme de 82 ans, dans un contexte de détresse respiratoire liée au Covid-19. Très vite au-delà de la sévérité clinique immédiate, nous apprenons qu’elle souffre d’une maladie de Parkinson évoluée, associée à des troubles cognitifs. Sa tension est très basse, elle respire très vite. Elle n’est manifestement pas bien, il faut décider rapidement du type de prise en charge. Cette femme n’est pas en état de donner son consentement, son mari n’exprime aucun souhait particulier, et sa fille dit nous faire confiance. Que faire ? Que choisir ? Faut-il l’envoyer en réanimation ? L’aurait-on envoyée en temps ordinaire, c’est-à-dire hors contexte Covid ?

En l’occurrence, non. Et ce sont les critères usuels d’admission en réanimation que nous allons appliquer. Ce qui va être déterminant dans l’histoire de cette patiente très âgée, ce sont ses facteurs de dépendance ; on sait qu’elle ne supportera pas 2 à 4 semaines d’une réanimation particulièrement agressive, on sait que cela sera pour elle délétère, voire déraisonnable. Pour autant, il ne s’agit pas de ne rien faire. De façon consensuelle, après discussion entre la cellule éthique et l’urgentiste, des soins maximaux vont lui être proposés, mais en hospitalisation standard, pour essayer de lui faire passer ce cap sans recours à une intubation.

Notre position est claire : il ne s’agit pas d’exclure de l’accès à la réanimation selon des critères généraux telle ou telle personne. Une fois de plus, même non infectée par le Covid-19, nous aurions fait le même choix pour cette patiente. La réanimation, surtout longue, peut sauver, mais elle est aussi très difficile à supporter, avec des semaines de convalescence. Ainsi, cette vieille dame, comme les autres patients dont nous avons eu à connaître la situation, n’a pas été victime du tri qui aurait pu être entraîné par l’épidémie. Il a simplement été tenu compte pour décider de l’ensemble de son état général et particulièrement médical.

En moins d’une semaine, nous avons ainsi reçu, à la cellule éthique de Saint Antoine, plus d’une dizaine de saisines, majoritairement sur demande des urgentistes. La réactivité de la cellule d’éthique, sa proximité avec les équipes soignantes sont sur le terrain vécues comme des soutiens, tant sur le plan décisionnel qu’émotionnel. Ce que l’on vit à présent ne nous a pas fait changer nos repères éthiques ou cliniques : le bien du patient, et le cas échéant sa volonté. Tout au contraire, cette crise nous impose de nous y référer encore plus.

Valérie Mesnage, neurologue